周術期口腔機能管理を依頼する場合には

周術期口腔機能管理を依頼する場合は、必ず情報提供書を発行してください

手術担当科からの情報提供書の提供が周術期口腔機能管理の算定要件です
情報提供書無しでの周術期管理は場合により保険算定外扱いになり患者さんにご迷惑がかかる可能性もあります。必ず診療情報提供書を作成いただくようお願いします。
また、診療情報提供書は可能な限り当会規定の書式をご利用ください。
(当会規定の診療情報提供書のダウンロードはこちらまたはこのページの下から)

情報提供書には、必ず下記の事項を記載してください

診療情報提供書はできる限り当会規定の書式をお使いください。
規定外の書式をお使いの場合は、必ず下記の項目の記載をお願いします。

●患者氏名・生年月日
●手術対象病名
●(ある場合は)合併病名
●入院予定日
●手術予定日
●予定術式
●予定される入院期間
●術前・術後の化学療法、放射線治療の有無及び内容
●現在の処方内容
●(ある場合は)処方・処置における禁忌

特に循環系薬剤、抗血栓薬剤等の処方中の場合は処方内容及びデータを必ずご記入ください

周術期口腔機能管理依頼用診療情報提供書

■尼崎市病診連携協力歯科医会標準書式
  ●周術期口腔機能管理依頼用

平成26年度第1版 pdf版

平成26年度第1版 Wordテンプレート版

また、診療情報提供書には可能な限り直近の検査データ等の添付をお願いします。

依頼の手順

1依頼先歯科医院の決定

周術期口腔機能管理の依頼先は、患者さんにかかりつけ歯科医のいる場合はまずそちらを優先してください。
かかりつけ歯科医が協力歯科医院登録リストにない場合は、まずかかりつけ歯科医に受け入れ可能かどうかを問い合わせてください。
かかりつけ歯科医が受け入れ不可能かつ他の歯科医院での周術期口腔機能管理に同意した場合のみ、患者さんと相談の上、登録リストより紹介先を選択してください。 またその場合、かかりつけ歯科医があることを紹介状に記入してください。

ハイリスク症例に関しましては、可能な限り事前にご連絡いただき、受け入れ可能かどうかをご相談ください。
登録歯科医院リストには、ハイリスク症例の受け入れ可否が記載してありますのでご参考ください。
また、抗血栓薬を服用中の症例に関しましては、必ず事前にご連絡ください。
特に新世代抗血栓薬(ダビガトラン:プラザキサ(R)、リバーロキサバン:イグザレルト(R)、クロピドグレル:プラビックス(R)等)に関しては、現在のところ 観血処置時の止血に関するガイドラインが存在しません
手術までの限られた時間において安全で最大限有効な管理を行うために、必ず事前にご相談いただくようお願いいたします。

2依頼先への連絡

アポイント調整のためにも患者の状態、処置内容の把握が必要となります。 入院までの限られた時間で最大限の処置を行い周術期口腔機能管理の成果を得るためにも紹介先が決まりましたらできる限り速やかに紹介先歯科医院へ紹介状の写しをFAXしてください。
ハイリスクであると考えられる症例については、できるだけ直接依頼先へ連絡し、受け入れ可能かどうかをご相談ください。登録リストには、ハイリスク症例受け入れの可否も記載しておりますので参考としてください。
また、できるだけ早めに診療予約をとるように患者さんにご指示ください。
診療予約は患者さんに直接取ってもらう方法で結構ですが、できるだけ早く予約するように指導してください。

紹介時の留意点

紹介される場合は、以下についてよろしくお願いいたします

  • ●必ず予約を取るよう患者さんにご指示ください
     周術期口腔機能管理の場合、診査診断に通常より時間がかかります。
     必ず予約をした上での来診をご指示ください。
  • ●必ず保険証を持参するようにご指示ください
     受付時のトラブルの原因ともなります。必ず保険証を持参するようお伝えください。
     また、歯科受診に関しては、医科受診費用とは別に所定の歯科診療受診時の自己負担金が必要な旨もお伝え
     ください。
  • ●服薬等は通常の通りで結構です
     服薬中の患者さんでは、通常通りの服薬をご指示ください。
     ただし抗血栓薬服用中の患者さんで、事前の相談時に歯科医院より休薬をお願いしている場合は、
     患者さんへの休薬指導をよろしくお願いいたします。
  • ●普段装着していない場合でも、義歯を持っている場合は持参するようご指示ください
     普段装着していない場合でも、治療上必要となる場合があります。
     また、抗血栓薬を服用されている場合などでは義歯を改造して止血シーネとして使用できる場合もあります。
     必ず持参するようにご指示をお願いします。


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